Я бы сказал, что в настоящее время два противоположных права борются друг с другом: одно право на кровь и смерть, всегда образовывающее новые способы деструкции и вынуждающее нации быть постоянно готовыми к сражениям, другое - право на мир, работу, здоровье, всегда эволюционирующее новые способы, которые помогают человеку избегать бедствий, преследующих его. Какое из этих двух прав изначально превалирует, один Бог знает.

Не смотря на незначительное количество боевых потерь, понесенных Соединенными Штатами и странами коалиции в Персидском заливе в 1991 году, летальные случаи, отмечаемые на полях сражений, свидетельствуют о необходимости применения усовершенствованных методов по спасению жизней, начиная от окопа до армейских медицинских центров США и их дальнейшего усовершенствования. Уменьшение смертельных случаев является целью нашей военной политики.

Армия в партнерстве с агентством по развитию исследовательских проектов (ведущий рационализаторский технологический отдел министерства обороны) разрабатывает несколько технологий, которые будут способствовать сохранению жизни на полях сражений.

Боевые травмы, которые исторически являются менее важными, чем болезни или загрязненная окружающая среда, привлекают к себе больше внимания общественности, так как это внимание направлено на тех, кого убивают или кто был ранен, сражаясь за нашу нацию. Совершенно ясно, что этот вопрос всегда был предметом озабоченности для солдат, а особенно для командиров, которые ответственны за их благосостояние и безопасность. Количество несчастных случаев на полях боевых сражений принимается не только как показатель политической допустимости для военных действий, но и как показатель военного успеха или провала.

При обычном военном планировании количество солдат, которые составляют боевые потери, измеряется как коэффициент общего количества убитых, раненых, пропавших или взятых в плен за один день сражения. Число потерь определяется многими факторами, наиболее важные из которых, включают результаты сражений, тактическое расположение, используемое вооружение, размеры подразделений. Чем больше подразделение, тем ниже коэффициент потерь (то есть большие подразделения имеют большее число солдат, занятых в группе поддержки командира или в группе обслуживания командира: эти солдаты имеют меньшую вероятность попасть под огонь врага).

В этом столетии нетипичными были потери для формирований в 1000-2000 солдат более 10% в день. Тем не менее, были зарегистрированы высокие показатели. Например, в 1916 году в первый день сражения в Somme, несколько атакующих английских дивизий потеряли более 50% от общего числа военных сил за несколько часов. В сражении в La Drang во Вьетнаме общий коэффициент потерь вооруженных сил США составил 35%.

Медицинская причастность к боевым травмам оценивается обычно по показателям смертности (% несчастных случаев среди населения, которое получило смертельные ранения) и заболеваемости (общее число дней потерь нетрудоспособности или среднее количество дней боевых потерь не является эффективным по медицинским соображениям).

Современные американские аналитики рассчитывают уровень смертности при сражениях по двум нормализованным статистикам: процент убитых при боевых действиях (тех, кто умер до того, как попал в медсанбат) и процент тех, кто умер от ран (те, кто умерли при оказании медицинской помощи). Определение этих категорий может быть различным в разных странах и в разных войнах. Однако, данные, собранные по семи войнам за последние 150 лет (в тех случаях, когда вооруженные силы могли обеспечивать оказание медицинской помощи) показывают, что 20% тех, кто травмы в бою, были убиты при боевых действиях. Значительный прогресс был достигнут в уменьшении случаев смертности среди тех, кто выжил, получив лечение, и отмечено снижение в процентном отношении тех, кто умер от ран: от 16% в Крымской войне, до 3-4% в современных войнах. Это улучшение ни в коей мере не отражает постепенное развитие организованной системы быстрой и безопасной эвакуации с поля битвы и достижению современной хирургии. (Рис 1)

К счастью, имеются данные, которые касаются эпидемиологии боевых травм во время Вьетнамского конфликта. Эти уникальные, неопубликованные данные содержатся в исследовании, которое проводилось группой по сбору эффективных данных о раненых и снаряжении (WDMET) вооруженных и морских сил США. Анализ данных WDMET может помочь в понимании того, что может быть сделано для уменьшения смертности при боевых действиях. Например, данные WDMET показывают, что существует относительное постоянство в процентном отношении солдат, убитых от попадания снарядов в тело (обычно около 75% составляют от взрывов и 25% пули мелких ружий).

Общая вероятность, что снаряды могут повредить мозг, сердце, крупные кровеносные сосуды или другие жизненно важные органы, вызывающие немедленную смерть, составляет от 1 до 5. Ранения сердца и мозга, скорее всего, могут убить человека. Для американского контингента во Вьетнаме самая высокая вероятность быть убитым выстрелом из винтовки составляла 4 из 5 для ран грудной клетки и 9 из 10 для ранений головы (COL R. Bellamy. Личное сообщение. Октябрь 1993).

Около 50% солдат, убитых во время боевых действий во Вьетнаме, пострадали на полях сражений. Подсчитано, что простая первая помощь могла бы спасти до 20% пострадавших. Кроме того, 10% смертельно раненых умерли от давления пневмоторакса, диагностированного при посмертной рентгенографии. Было сделано заключение, что, быстрое вмешательство могло бы спасти жизни.

Большая часть смертельных исходов наступала не смотря на тот факт, что среднее время, которое требовалось санитару во время Вьетнамского конфликта для того, чтобы добраться до раненого и начать оказывать помощь, составляло только 4 минуты после получения ранения. Анализ базы данных WDMET показывает, что в уникальных случаях, которые были характерными для Вьетнамского конфликта (то есть при карательных операциях с использованием штурмового оружия) примерно 67% убитых в бою умерли в течение 10 мин после ранения (Рис 2).Из оставшихся 33% большинство умерло в промежутке между 10 минутами и часом после ранения (личное сообщение R Pruitt).

Некоторые из потерпевших не получили вовремя лечение, потому что санитары не смогли их переправить, или потому что условия боя мешали санитарам добраться до них. Мы сделали вывод, что чем быстрее солдат с серьезным ранением получал мед помощь, тем были лучше его шансы на выживание. Кроме того, шансы на выживание зависели от:

1. мед квалификации и опыта раннего вмешательства;
2. наличия мед аппаратуры для облегчения мед помощи.

В рамках Министерства Обороны и Центра Военно-медицинского департамента, расположенного в Форт Сам Хьюстоне, Техас) проанализировали эпидемиологию боевых травм в предыдущих войнах для того, чтобы предсказать процент потерь для будущих войн и подготовить обширный анализ данных и обобщение боевых потерь. Этот процесс, основанный на концепции анализа требований, расставил по порядку войны в соответствии с военной медициной (табл. 1). Агентство по современным исследовательским проектам (АСИП) также провело исследование по оказанию помощи пострадавшим. Оба эти исследования создали основу для определения того, что необходимо применение современных медицинских технологий в современной военной медицине. С учетом мастерства наших санитаров и спасателей (то есть обычных солдат, которые получили специальную подготовку по оказанию первой помощи и которые помогают санитарам после сражений) качество немедленной помощи пострадавшим может быть улучшено с уменьшением смертности и заболеваемости солдат и расходов на реабилитацию.

Агентство АСИП передало на рассмотрение многолетнюю программу ускоренных мед. технологий, которая включает передачу оборудования не только мед. отделам военных служб, но и отдельным боевым единицам армии и командованию совместных специальных формирований. Пять технологических инициатив составляют обширный интегрированный план развития:

-передовые методы диагностики;

-ускоренная помощь при травмах;

-информационная инфраструктура мед помощи;

-медицинское моделирование.

Каждая область направленной технологии нацелена на качество и доступность оказания медицинской помощи, направленной на отдельного солдата в зоне боевых действий.

С интеграцией образования и обучения, основанных на виртуальной реальности, квалификация военного врача в условиях современного боя может быть ускорена с помощью мероприятий по спасению жизни с применением технологий. Эти технологии могут быть легко конвертируемы в гражданскую систему охраны здоровья, сконцентрированную на практической медицине в сельских районах Америки. Ключом к успеху использования передовых технологий в современной медицине в отдельных поселениях является использование развивающихся возможностей телемедицины. Телемедицина использует передовые информационные системы для немедленного определения количества несчастных случаев, направленного тем, кто в этом наиболее нуждается. Телемедицина прогнозирует квалификацию и опыт врачей на поле битвы, учитывая все наши ресурсы для помощи врачам, которые встречаются с трудными случаями в условиях театра военных действий или трагедий для гражданского населения.

Монитор индивидуального состояния (МИС), который будут носить все солдаты как часть боевой формы, - это очень миниатюрный прибор, соединяющий в себе усовершенствованные сенсоры окружающей среды и физиологические сенсоры с процессором, геопозиционным приемником и мобильным телефоном (Рис. 3 и 4)

Монитор индивидуального состояния будет постоянно отражать жизненно важные признаки солдат. Но он будет оставаться пассивным до тех пор, пока его не запросит командир. В этом случае он будет отражать географическое положение солдата и показания его жизненно важных органов или же показания жизненно-важных органов солдата, отличающихся от установленных норм. В последнем случае МИС будет постоянно передавать данные о нахождении солдата и о состоянии жизненно важных органов до тех пор, пока он не будет обнаружен медработником. МИС будет взаимодействовать со спутниками с включением наиболее усовершенствованного мобильного телефона: Broandbend Code Division Multiple Assess.

С помощью МИС есть потенциальная возможность уменьшения смертности при боевых действиях несколькими путями:

-путем увеличения осознанности командного состава о совершенно точном местонахождении на поле боя, что поможет предотвратить потери от своего огня. (Значительная часть всех потерь на поле боя может быть вызвана оружием, непреднамеренно поражающим направление цели);

-даст возможность каждому солдату определять химические и боевые биологические вещества;

-даст возможность санитарам начинать устанавливать очередность оказания мед помощи с того момента, когда солдат получил ранение. Так как точное нахождение и критический уровень повреждения или шока каждого раненого солдата известен, это сможет оптимизировать получение лечения и эвакуацию. Это поможет выявить умерших солдат и тем самым избежать необходимости присылать эвакуационную бригаду на вражескую территорию.

Ускоренное оказание мед помощи при травмах имеет своей целью сохранение функций органов и предотвращение потери крови. Фармакологические технологии направлены сейчас на исследования и разработку методов достижения состояния временного оживления, подобного затяжному сну. Целью является сохранение функций критических органов при минимальном физиологическом статусе, контролируя обратный системный шок, предвосхищая гипоксию, используя авто контролируемые приборы для обеспечения немедленной механической (например, турникет) или фармакологической терапии. При достижении фармакологической стабилизации (или ранней хирургической стабилизации) пациент эвакуируется в Critical Care Pod (автономное передвижное средство для оказания мед помощи в критических ситуациях).

Pod позволяет производить разного рода эвакуацию при контролируемых условиях окружающей среды замкнутого цикла и при контроле физиологического состояния. Pod функционирует как больничное отделение интенсивной мед помощи. Это отделение будет:

-связано с индивидуальным монитором потерпевшего для продолжительной передачи жизненно важных сигналов;

-поддерживать стабильность введения жидкости или лекарств или мобилизировать силы человека при вмешательстве;

-механически поддерживать жизненно важные функции;

-обеспечивать защиту от естественного и военного оружия.

Интегрируясь с глобальной сетью телекоммуникаций, инфраструктура мед информатики будет поддерживать всю техническую базу. Мед информация должна поступать безостановочно и открыто на всех уровнях оказания мед помощи. Для этого совершенно независимая система медицинской регистрации, такая как электронная регистрация больных, будет обеспечивать немедленное поступление, распределение и доступ к мед. информации с переднего поля боя до задних эшелонов поддержки мед центров США. Эта информация будет храниться в мультимедийных базах данных (например, лабораторные исследования, радиологические и патологические изображения, стандартные мед записи) и будет доступна для мировой телекоммуникационной системы в реальном времени и интерактивного сотрудничества между врачами. Кроме того, инфраструктура обеспечит поддерживающую систему для принятия решения – компьютерную программу алгоритмов, которая сможет помогать врачам, медсестрам, санитарам и парамедикам в оценке состояния и лечения больных.

Спроектированная информационная инфраструктура увеличит возможности диагностики и лечения. Эти возможности коснутся также гражданских пациентов отдаленных районов США. Необходимы технические решения для ускорения восприятия и понимания информационных систем, для создания мультимедийного доступа по заказу к данным реального времени. Расширение возможности принятия решений позволит специалистам и аналитикам обмениваться самой последней информацией для оказания экстренной помощи, наблюдения и лечения.

С помощью телеобучения мед персонал обеспечивается односторонней видео и двухсторонней голосовой связью с врачом (или помощником врача) с тем, чтобы как можно раньше рекомендации могли помочь при действиях, связанных со спасением жизни. Современные разработки предусматривают защитные очки для медперсонала, наличие микрофона, небольших наушников и карманного компьютера, соединенных через многоканальный доступ с преподавателем. И потерпевшие и мед персонал выиграют от этого при транспортировке, а врач, который оказывает помощь на поле боя, сможет подготовиться для дальнейшего лечения при эвакуации. Кроме того, наблюдения того, что происходит во время оживления (приведения в чувство) на поле боя поможет в разработке более совершенных программ обучения для медперсонала.

Консультации через телесистемы позволяют врачу передового мед. соединения консультироваться со специалистом, находящимся в любом месте, включая военные госпитали третьей ступени и больницы для гражданских лиц США. Медицинский отдел армии США уже использует связь для предоставления экспертных оценок персоналу в мед центрах Уолтер Рида, в Вашингтоне для поддержки военных медиков в Германии, Сомали, Хорватии и Македонии.

С помощью цифровой камеры дорожной ЭВМ и модема медики Европы передают фотографии (сопровождая описанным текстом) больного, находящегося на большом удалении от медицинского центра для анализа специалистами. В сущности, это и есть межконтинентальная мед телеконсультация.

Этот простой первый шаг со стоп-кадр камерой и текстуальными данными вскоре будет расширен до реального времени с видео со всеми цветами, с одновременным двусторонним и/или в системе реального времени мониторингом жизненных признаков и совместного взаимодействия врачей мед центров и отдельных районов.

Развитие технологий обещает, что телеконсультации в скором времени смогут поддерживаться мировой сетью коммуникаций высокой эффективности – глобальная сеть волоконно-оптических кабелей и спутников с подключением асинхронно трансфертного режима работы и соответствующих протоколов обработки информации, способных передавать сотни миллионов бит в секунду (например, заполнение мед записей на 1000 больных сможет передаваться за секунды)

Результатом этой высоко эффективной сети телекоммуникаций является прогнозирование возможностей врача в отдаленных местах. Например, во время демонстрации технических достижений при военных полевых учениях, проводимых в июне 1993 года, современные виды технологий сопровождались наличием видеосвязи в реальном времени, двусторонней видеосвязью, консультациями в виде текстов и данных с поля боя с Медцентром и университетом Виржинии. Эти консультации включали большое количество одновременных “окон” на видеомониторах, что позволило врачам мед центра взаимодействовать и сотрудничать с передвижным военным хирургическим госпиталем с одновременным просмотром:

-историй болезни раненых солдат;

-графических изображений жизненных признаков солдат и ЭКГ;

-передаваемого цифрового рентгенснимка и видео в реальном времени.

Консультирующий врач смог не только “осмотреть” пациента и “поговорить” с хирургом, но и указать или “извлечь” с помощью электроники критические указания на видео или рентген снимках для хирурга. Уровень сотрудничающего взаимодействия становится настолько реальным, что консультирующий врач начинает чувствовать, что он/она действительно присутствуют в этом отдаленном районе. Это позволяет обеспечивать экспертную мед поддержку на далекие расстояния, при этом значительно снижается количество медицинского или вспомогательного персонала на поле сражения.

Телехирургия расширяет концепцию телеконсультаций для специалистов отдельных районов, которые смогут не только видеть и слышать то, что происходит с пациентом, но и участвовать в хирургической процедуре, указывая (например, с помощью лазера) или работая с инструментами на операционном поле. Партнеры Агентства разрабатывают прототип системы Отдаленной Телехирургии, которая успешно проявила себя на лабораторных животных и в имитационных полевых испытаниях. Система отдаленной телехирургии состоит из двух компонентов: отдаленного операционного участка и центральной хирургической автоматизированной станции. На отдаленном участке имеются трехмерная камера, инструменты искусного дистанционного управления с тактильным сенсорным входом и стереофоническими микрофонами. На рабочей станции имеются пространственный видео монитор, стереофонический звук и хирургические инструменты, которыми пользуются с исключительной точностью и искусством, тактильной и отображающей обратной связью. Эта система дает возможность специалистам обновить свою хирургическую квалификацию в региональных мед. центрах, применить свой опыт к потерпевшим на поле боя на том же уровне, как если бы процедура осуществлялась в операционной их госпиталя.

Используя глобальную сеть телекоммуникаций с телехирургией, многие хирурги в различных районах могли бы участвовать в одной операции, или находящиеся в отдалении специалисты могли бы стать первыми помощниками хирурга, который находится на отдалении. Подобным же образом хирург может проводить операцию в опасном или труднодоступном месте (например, на подлодке, в Антарктиде или на космической станции) или в третьей стране, без вовлечения медицинских расходов и затрат времени.

Микрохирургия или даже клеточная хирургия могут быть также охвачены. В настоящее время работа проводится по шкале 1:1. Однако, шкала может быть изменена до микрошкалы со значительным увеличением и уменьшением с применением микроскопических инструментов. Это позволит хирургу проводить операции на очень тонких структурах или, возможно, на различных органеллах внутри одной клетки, например, в митохондриях или в телах.

Медицинское моделирование является современной технологией виртуальной действительности, которая создает уникальную революционизирующую окружающую среду. Военные и гражданские врачи, медсестры, ассистенты врачей и технический персонал скорой помощи, а также стандартная служба могут проходить обучение, моделируя организм человека. С точки зрения целей Отдела моделирования Министерства Обороны нельзя предположить, что виртуальная среда заменит действительное окружение. Скорее всего, предположение заключается в том, что решения проблем окружающей среды на основе виртуальной действительности будет способствовать ускорению познавательных способностей пользователя.

Программа имеет три цели:

1) достичь виртуального представления структуры и функций человеческого организма;

2) достичь безболезненного перехода от обучения к клинической практике;

3)соединить мед. помощь потерпевшему с требованиями к проведению операций на поле боя.

Через связь с национальной мед библиотекой по проекту изучения человека программой мед моделирования предусмотрена разработка моделирования организма человека. Проектом (Visible Human Project) предусмотрено обеспечение цифрового отображения магнитного резонанса и данных компьютерной томографии, отобранных у отдельных мужских и женских трупов, что будет образовывать подбор реальных данных для разработки коммерческих стимуляторов человеческого организма. Технологической задачей будет являться уменьшение структуры и функций человеческого организма. Среди целей, которых необходимо достигнуть – изучение структур и взаимодействий, которые позволяют моделировать опухоли и проявление нормальных вариаций организма человека. Дальнейшие технологические задачи – это представление динамики физиологии человека. Моделирование несчастных случаев может включать кровотечение, вхождение в шоковую ситуацию, изменение жизненных показателей, которые иммитируют настоящие травматические или патологические случаи. Моделирование должно также касаться сенсорного восприятия человека. Осязание, голос, силовая отдача также запрограммировано в моделировании. Оператор с помощью чувствительных перчаток будет “пальпировать” иссеченную с помощью скальпеля ткань. Отдельное восприятие позволит оператору – хирургу, санитару, студенту мед института предпринимать поездку внутрь организма человека.

Моделирование также даст возможность врачам поддерживать свою квалификацию, а также ускорить возможность обеспечивать мед и хирургическое вмешательство. Во избежание ошибок можно практиковать хирургические подходы или планировать стратегию следующего хирургического дня, т. к. моделирование иллюстрирует последствия хирургических решений.

Влияние виртуального моделирования всего организма человека на систему постдипломного и продолжающегося мед. образования значительно сократит необходимость использования человеческих трупов и экспериментов на живых животных. Кроме того, моделирование может помочь студентам-медикам интеграционно изучать отдельные академические дисциплины. Через эту новую среду анатомия, физиология и биохимия могут сочетаться с клиническими исследованиями. Физическое обследование, клинический диагноз и фармакологические последствия вмешательства – вот некоторые виды взаимодействий, которые помогут сделать моделирование полезным для приобретения цельного непрерывного опыта.

Американская армия является пионером в использовании теперь уже примитивных вертолетов в Корее для эвакуации раненых. Эти вертолеты широко использовались во Вьетнаме для того, чтобы уменьшить смертность среди раненых. Теперь в армии продолжается разработка передовых технологий для поддержания самой совершенной в мире системы оказания помощи при несчастных случаях. Наши медсанчасти на поле сражения (не только военные медики) готовы отправляться в любое место на планете для поддержки мира, с миротворческими миссиями или для профилактических военных операций для оказания помощи самому ценному богатству Америки – ее сынам и дочерям.

Технологии, которые обсуждались в этой статье, частично были продемонстрированы в июне 1993 года во время демонстрации на выставке военной техники в форте Гордон, Джорджия и в июле 1993 года в Белом доме. В последующие годы оборудование и процедуры совершенствовались. Совершенствование будет продолжаться, выставки будут проводиться в дальнейшем с соответствующей подготовкой персонала и с усовершенствованием оборудования в 1995 году.

Усовершенствование диагностических методов, новых методов медицинского и хирургического вмешательства и моделирование, используемое для подготовки врачей и парамедицинского персонала – это прямой вклад Министерства обороны в разработку технических инициатив. В сочетании с возможностями развития телекоммуникаций, развитие передовых технологий может значительно расширить границы услуг мед центров до отдаленных районов. Эти технические возможности создадут предпосылки для установления изменений в доктрине и политике оказания мед помощи. Происходит ли несчастный случай в театре военных действий или это случайные жертвы, для оказания немедленной помощи требуется следующее: наиболее доступная и высококачественная мед помощь, оказываемая как можно скорее. Многие из технических новинок, о которых говорилось здесь, могут быть использованы в гражданской системе здравоохранения США, обеспечивая двойное использование технологий Министерства здравоохранения.